Bedrijfsongeval: hoe onderzoek je onderliggende oorzaken?

Na een bedrijfsongeval draait de eerste periode om zorg, veiligheid en regie.

Daarna begint voor werkgevers en HR-professionals de volgende fase: het bedrijfsongeval onderzoeken om te begrijpen hoe het kon gebeuren en hoe je herhaling voorkomt.

Als arbeids- en organisatiedeskundige bij arbodienst ADXpert zie ik hoe werkgevers na een bedrijfsongeval vaak snel een oorzaak aanwijzen. Terwijl juist de context van het werk bepalend is. Wie alleen kijkt naar wat iemand deed, mist waarom dit in die situatie logisch leek

In dit artikel lees je hoe je na de eerste 24 uur een bedrijfsongeval onderzoekt. Niet met een ingewikkeld stappenplan, maar door systematisch te kijken naar feiten, volgorde en context.

Zo krijg je helder inzicht in de onderliggende oorzaken én weet je welke concrete maatregelen nodig zijn om herhaling te voorkomen.

Van incident naar onderzoek: wat leg je feitelijk vast na een bedrijfsongeval

Wanneer de eerste rust is teruggekeerd, ontstaat ruimte om het bedrijfsongeval nader te bekijken. Voor een HR-manager of werkgever begint dat met het organiseren van overzicht. Stel vragen als:

• Waar en wanneer vond het ongeval plaats?
• Wie waren erbij betrokken?
• Wat was het gevolg in termen van letsel of schade?
• Wat was de volgorde van de gebeurtenissen?
• Op welk moment werden bepaalde keuzes gemaakt?
• Hoe was de werkplek ingericht?
• Waar lagen materialen en gereedschappen?
• Hoe was het licht, de vloer of de looproute?

Door deze informatie feitelijk te beschrijven, zonder interpretatie of oordeel, leg je een stevige basis. Het voorkomt dat aannames of meningen het verhaal gaan bepalen en maakt het later mogelijk om zorgvuldig verder te kijken.

Na een melding vormt de Arbeidsinspectie zich een eerste beeld van het ongeval, maar vraagt in de meeste gevallen aan de werkgever om zelf verder onderzoek te doen. Dat betekent dat je als werkgever verantwoordelijk bent voor het achterhalen van oorzaken en het bepalen van maatregelen om herhaling te voorkomen.

De volgorde van gebeurtenissen vastleggen

Na het vastleggen van de feiten helpt het om de gebeurtenissen op een rij te zetten. Stel vragen zoals:

Een tijdlijn laat vaak zien dat handelingen logisch waren binnen de situatie van dat moment. Wat achteraf onhandig lijkt, voelde toen misschien vanzelfsprekend. Door de volgorde van gebeurtenissen te begrijpen, verschuift de aandacht van wat iemand deed naar wat er speelde in de situatie.

In deze fase is het vaak verstandig om de bedrijfsarts te betrekken, omdat alleen hij of zij kan beoordelen wat het letsel betekent voor belastbaarheid, werkhervatting en verdere begeleiding.

Kijk verder dan de eerste oorzaak

Bij het onderzoeken van een bedrijfsongeval is de verleiding groot om snel een oorzaak aan te wijzen. Een medewerker gleed uit of een machine werkte niet goed. Dat kan allemaal kloppen, maar het verklaart meestal niet waarom het juist op dit moment misging.

Ook minder zichtbare factoren, zoals werkdruk of ongewenst gedrag, kunnen hierin een rol spelen. Om dat breder te bekijken wordt in dit soort onderzoeken vaak gewerkt met een visgraatdiagram. Een visgraatdiagram (ook wel Ishikawa-diagram genoemd) helpt om oorzaken systematisch te ordenen.

Door verder te kijken dan de directe aanleiding voorkom je dat het ongeval wordt teruggebracht tot één fout of één persoon. Zo ontstaat ruimte om het werk en de context echt te begrijpen.

Het werk bekijken zoals het in de praktijk werd uitgevoerd

Om een bedrijfsongeval goed te onderzoeken, is het belangrijk om te kijken naar het werk zoals het daadwerkelijk werd gedaan. Niet alleen naar wat er op papier staat, maar naar hoe het in de praktijk ging.

Dit soort omstandigheden lijken klein, maar kunnen een grote rol spelen. Door foto’s te maken en vast te leggen wat nog zichtbaar is, voorkom je dat belangrijke details verloren gaan. Het doel is niet om bewijs te verzamelen, maar om beter te begrijpen hoe het werk werd uitgevoerd.

Doorvragen om de context van het bedrijfsongeval te begrijpen

Begrijpen ontstaat niet alleen door te kijken, maar ook door te luisteren. Gesprekken met betrokkenen en getuigen geven inzicht in hoe het werk werd ervaren en waarom bepaalde keuzes logisch waren.

Het is belangrijk om deze gesprekken open te voeren. Niet als verhoor, maar als gesprek waarin duidelijk is dat het doel leren is en niet schuld aanwijzen.

Door meerdere perspectieven te combineren ontstaat een completer beeld van wat er speelde.

Van onderzoek naar maatregelen die herhaling voorkomen

Als duidelijk is in welke context het ongeval kon ontstaan, wordt zichtbaar wat er in het werk moet veranderen. Dat gaat zelden over één handeling, maar vaker over de inrichting van het werk, afspraken of werkdruk.

In veel gevallen leidt een bedrijfsongeval tot het aanscherpen van de RI&E en het plan van aanpak. Een RI&E is pas waardevol als deze actief wordt gebruikt. Hoe je dat doet, lees je hier. Zo worden inzichten uit het onderzoek vertaald naar structurele maatregelen en krijgt preventie een vaste plek in de organisatie.

Hieronder vind je een overzicht van de belangrijkste aandachtspunten bij het onderzoeken van een bedrijfsongeval, gebaseerd op de stappen die in dit artikel zijn besproken. Dit helpt je om het onderzoek gestructureerd en volledig uit te voeren.

Aandachtspunten bij het onderzoeken van een bedrijfsongeval

Dit overzicht helpt je om geen essentiële elementen over het hoofd te zien. De volgende stap is om de inzichten zorgvuldig vast te leggen en te vertalen naar concrete maatregelen.

Inzichten vastleggen na een bedrijfsongeval

Tot slot helpt het om vast te leggen wat het onderzoek heeft opgeleverd. Niet om een uitgebreid rapport te schrijven, maar om inzicht te behouden. Beschrijf kort wat er is gebeurd, welke omstandigheden een rol speelden en welke maatregelen volgen. Spreek ook af wie verantwoordelijk is en wanneer wordt geëvalueerd of maatregelen werken.

Zo verdwijnt het bedrijfsongeval niet in een dossier, maar wordt het een moment waarop het werk aantoonbaar beter wordt ingericht.

Een bedrijfsongeval begrijpen vraagt tijd en aandacht

Een bedrijfsongeval afhandelen is iets anders dan begrijpen hoe het kon gebeuren. In de eerste fase draait het om zorg en veiligheid. Daarna ontstaat ruimte om verder te kijken dan het incident zelf.

Door feiten te ordenen, de volgorde van gebeurtenissen te reconstrueren en de context van het werk te begrijpen, wordt zichtbaar waarom dit ongeval juist op dit moment kon ontstaan. Voor werkgevers en HR-professionals is dat essentieel om herhaling te voorkomen en het werk structureel beter in te richten.

In de praktijk helpt het om dit niet alleen te doen. Een arbodienst kan dit proces zorgvuldig begeleiden, met medische duiding via de bedrijfsarts én met ondersteuning bij het vertalen van inzichten naar maatregelen, RI&E en nazorg.

Wil je hierin ondersteund worden? Neem dan contact met ons op. Zo krijg je helderheid over wat er echt speelde én weet je zeker dat je maatregelen neemt die herhaling daadwerkelijk voorkomen.